¿Mi hijo tiene TDAH, altas capacidades o ambas cosas? (2/3)

TDAH y altas capacidades 2

 

1. Introducción

En el post anterior hemos analizado las similitudes entre algunos indicadores del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y las características de los alumnos con altas capacidades. En esta entrada vamos a describir con detalle los criterios diagnósticos del TDAH y a enumerar algunos elementos claves del proceso de evaluación de aquellos niños que inicialmente presentan conductas que pueden interpretarse como propias del TDAH o derivadas de sus altas capacidades.

2. Criterios diagnósticos del TDAH en el DSM-V

En ocasiones, los alumnos con altas capacidades son derivados al servicio de psiquiatría infanto-juvenil debido a que presentan conductas tales como inatención, impulsividad, altos niveles de actividad o ensoñación -conductas que el DSM-V lista asociadas al TDAH-. De hecho, el DSM-V define el TDAH como “el patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere en el funcionamiento o el desarrollo”, y lista 9 características asociadas a problemas de inatención, y 9 que describen problemas de hiperactividad y/o impulsividad. Además de los criterios diagnósticos se han de considerar las siguientes cuatro restricciones: 1) Deben estar presentes al menos seis de las nueve características de cada categoría (inatención / Hiperactividad-impulsividad), 2) Algunos síntomas han de estar presentes antes de los 12 años; c) Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos durante al menos seis meses; d) Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

Por último, el DSM-V sugiere cinco subtipos de TDAH: 1) Presentación predominante con falta de atención; 2) Presentación predominante hiperactiva-impulsiva; 3) Presentación combinada; 4) Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad; y 5) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

Los criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-V se resumen en la Tabla 1.


Tabla 1. Criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-V

1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, cartera, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, cumplir sus obligaciones; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:

a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).


 3. Proceso de evaluación: indicadores e instrumentos

Muchas de las comunidades autónomas han creado protocolos de coordinación para la derivación y evaluación coordinada del TDAH entre el sistema educativo y el sistema sanitario. En el caso de Castilla y León, puede consultarse este “Protocolo de coordinación del TDAH“. Vamos a enumerar los instrumentos básicos para el proceso de evaluación del TDAH atendiendo a las particularidades de los alumnos que pueden presentar indicadores derivados de sus altas capacidades.

Los instrumentos habituales para el screening e identificación del TDAH son las escalas y cuestionarios. Los tres más habituales son los siguientes: “Escala cuantitativa SNAP-IV” para padres y profesores; el “Cuestionario de Conducta de Conners” para profesores y familias, y la “Escala Du Paul” para padres y profesores.

Estas escalas recogen los indicadores expresados en el DSM-V pero no son útiles para diferenciar el TDAH y las altas capacidades. Estas escalas asignan puntuaciones a indicadores según categorías (nunca o casi nunca, algunas veces, frecuentemente, muy frecuentemente) que permiten obtener puntuaciones de corte en función de percentiles en diferentes subescalas (inatención e hiperactividad) obteniendo a su vez una puntuación total. El orientador, psicólogo o psiquiatra interpreta estas puntuaciones para analizar cómo la familia y los profesores ven al niño, permitiendo la comparación entre ambas perspectivas a partir de puntuaciones normativas.

Estas escalas no tienen en cuenta la causa de las conductas y deben ser complementadas con la aplicación de escalas de inteligencia, baterías de aptitudes y pruebas de competencia curricular.

En el caso de los alumnos potencialmente de altas capacidades hemos de evaluar si el contexto educativo es apropiado y lo suficientemente estimulador para descartar que las “dificultades para mantener la atención” (Indicador 1.a.) no se deben a un contexto aburrido o inadecuado en el que el alumno se ve obligado a repetir tareas ya sabidas. Otro de los indicadores del DSM-V es que “con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente” (1.c). No obstante, los alumnos de alta capacidad debido a su sobre-excitabilidad imaginativa pueden permanecer ensimismados en sus pensamientos.

El indicador  “con frecuencia no sigue las instrucciones” puede interpretarse en ocasiones en alumnos con alta capacidad como la respuesta lógica a tareas rutinarias y aburridas, de ahí que sea fundamental esclarecer el contexto del comportamiento.

Muchos niños de alta capacidad presentan sobre-excitabilidad sensorial por lo que puede parecer que “con frecuencia se distraen con facilidad por estímulos externos” (criterio 1.h.).

La “dificultad para organizar tareas” (1.e), la “pérdida de cosas” (1.g), o los “olvidos” (1.i), son conductas en ocasiones habituales en niños de altas capacidades con un estilo de aprendizaje viso-espacial, como hemos visto en esta entrada anterior del blog.

Muchos profesionales pueden interpretar que estas conductas de inatención son claros síntomas de TDAH. No obstante, es fundamental buscar en primer lugar la explicación más simple y menos negativa de tales conductas, analizar sintémicamente la relación de la conducta con los diferentes contextos,  y tener en cuenta el nivel de impacto que tales conductas tienen en la calidad de vida, la adaptación social y el rendimiento académico de los niños.

Algo parecido puede decirse de las conductas asociadas a la hiperactividad e impulsividad. “Habla excesivamente”, “no guarda su turno de intervención”, “no se está quieto”, “responde antes de darle permiso”, “interrumpe a los demás”, son conductas que pueden ser interpretadas como derivadas del TDAH pero que son muy frecuentes en niños con precocidad verbal o matemática que a su vez son muy curiosos y tienen gran sensibilidad o que tienen sobre-excitabilidad intelectual. En otros casos, los movimientos rápidos se deben a su sobre-excitabilidad psicomotora.

Junto a las escalas ya mencionadas, es fundamental que la evaluación psicopedagógica se complete con la aplicación de escalas de inteligencia (Wechsler, BAS II, RIAS o similares), teniendo en cuenta lo que ya comentamos en este blog a propósito de la utilización del WISC-IV: tanto en el caso de los alumnos con altas capacidades como con TDAH, las puntuaciones en Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento pueden ser significativamente más inferiores en ambos casos. Además, se deberán aplicar baterías de aptitudes (tipo BADyG, BAT-7, EFAI, etc. tanto in level como out of level) y test de inteligencia no verbal (tipo Matrices, Raven, etc).

La interpretación de todos estos tests requiere una formación y entrenamiento especializado, así como un profundo conocimiento y formación en el ámbito de las altas capacidades. No basta en este caso, como hemos comentado tantas veces, con examinar simplemente el CI y mucho menos reducir la interpretación a si esta puntuación es superior o inferior a 130. Asimismo, es importante un análisis sistémico de los diferentes contextos y actores (padres, profesores, etc.).

En una entrada posterior analizaremos aspectos claves para el diagnóstico diferencial del TDAH y las altas capacidades y hablaremos de los alumnos que presentan doble diagnóstico o doble excepcionalidad por presentar de manera simultánea altas capacidades y TDAH.

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